Die Bundesrepublik Deutschland erkennt mit dem 1976 ratifizierten UN-Sozialpakt das Menschenrecht auf Gesundheit an, zu dem das „Recht eines jeden auf das für ihn erreichbare Höchstmaß an körperlicher und geistiger Gesundheit“ (Art. 12) gehört. Dem steht eine deutliche soziale Ungleichheit im Hinblick auf Lebenserwartung und gesundheitsbezogene Lebensqualität gegenüber. So unterscheidet sich die Lebenserwartung zwischen den höchsten und niedrigsten Einkommensschichten in Deutschland um bis zu zehn Jahre. Von den Männern, die in relativer Armut leben (unter 60 Prozent des mittleren Nettoäquivalenzeinkommens), versterben über 25 Prozent vor dem 65. Lebensjahr.
Betrachtet man nur die Lebenszeit, die bei subjektiv guter oder sehr guter Gesundheit verbracht wird, so steigt die Differenz zwischen den Einkommensgruppen bei Männern auf fast 15 Jahre. Dies schlägt sich auch darin nieder, dass fast alle relevanten Erkrankungen, sowohl im körperlichen wie im psychischen Bereich, bei sozial benachteiligten Menschen häufiger auftreten. In den ständig wiederkehrenden Debatten um eine Erhöhung des Renteneintrittsalters finden diese Feststellungen beeindruckend wenig Beachtung.
Gesundheitliche Ungleichheit
Das Wissen um soziale Ungleichheit ist nicht neu. Bereits im 19. Jahrhundert untersuchte der Sozialmediziner Rudolf Virchow die Einflüsse prekärer Lebensbedingungen im Rahmen einer Typhusepidemie. Er folgerte unter anderem: „Die Ärzte sind die natürlichen Anwälte der Armen und die sociale Frage fällt zu einem erheblichen Theil in ihre Jurisdiction.“
Nach 1945 kam es in den Industrieländern durch die allgemeine Verbesserung der materiellen Lebensbedingungen, den Rückgang äußerst prekärer Verhältnisse und den Ausbau sozialer Sicherungssysteme zu einer deutlichen Verlängerung der Lebenserwartung. Entgegen gängiger Annahmen ist dabei der Einfluss medizinischer Fortschritte als deutlich geringer einzuschätzen als der durch soziale Veränderungen.
In den 1980er Jahren konnten Studien in Großbritannien nachweisen, dass weiterhin eine deutliche gesundheitliche Ungleichheit zwischen Arbeiter:innen und Angestellten bestand. Es zeigte sich außerdem, dass auch innerhalb der Gruppe der sozial abgesicherten Angestellten im öffentlichen Dienst Beschäftigte in höheren Positionen jeweils gesünder waren als diejenigen in der nächst niedrigeren Position. Diese Erkenntnisse trugen dazu bei, dass die Erforschung gesundheitlicher Ungleichheit global wieder präsenter wurde. Die WHO-Kommission zu sozialen Determinanten von Gesundheit stellte in ihrem Abschlussbericht 2008 fest: „Soziale Ungleichheit tötet in großem Maßstab.“ Weitere Untersuchungen konnten zeigen, dass soziale Disparitäten nicht nur innerhalb von Gesellschaften zu gesundheitlicher Ungleichheit führt. Vielmehr zeigt sich auch zwischen verschiedenen Industriestaaten, dass Gesellschaften mit ausgeprägten Einkommensungleichheiten insgesamt ungesünder sind als egalitärere Gesellschaften.
Erklärungsmodelle
Als Ursachen gesundheitlicher Ungleichheit und insbesondere der geringeren gesundheitlichen Chancen sozial benachteiligter Personengruppen kommen verschiedene in Betracht. Einerseits bestehen trotz des insgesamt gestiegenen Lebensstandards in Industriestaaten weiterhin deutliche materielle Differenzen im Hinblick auf gesundheitsrelevante Lebensbedingungen. Hierzu zählen beispielsweise die Exposition gegenüber Luftschadstoffen und Lärm, aber auch der Zugang zu Grünflächen, Sportangeboten, gesunder Ernährung oder sozialen und kulturellen Angeboten.
Darüber hinaus ist chronischer Stress als ein wichtiger und zunehmend nachgewiesener Einflussfaktor zu betrachten. Hierzu können verschiedene Stressfaktoren beitragen, beispielsweise eintönige und fordernde berufliche Tätigkeiten mit wenig Selbstbestimmung und Anerkennung, beengte Wohnverhältnisse, Zukunftssorgen aufgrund sozialer Unsicherheit, Diskriminierungserfahrungen und andere Formen gesellschaftlicher Abwertung. Zunehmend wird auch auf biologischer Ebene verstanden, dass äußere Einflüsse wie zum Beispiel chronischer Stress sich in den menschlichen Körper einschreiben können (englisch: „Embodiment“).
So kann eine chronische Aktivierung der hormonellen Stressachse das Immunsystem deregulieren und physische Veränderungen des Gehirns nach sich ziehen. Weiterhin sind Veränderungen an der Erbinformation im Sinne epigenetischer Veränderungen zu nennen. Der Einfluss gesundheitsschädlicher Verhaltensweisen, die in öffentlichen Debatten gemeinhin als wichtigste Faktoren angesehen werden, ist vor diesem Hintergrund kritisch zu betrachten. So sind ungesunde Ernährung oder Bewegungsmangel primär als Folge materieller Benachteiligung und fehlenden Zugangs zu relevanten Ressourcen zu betrachten. Suchtverhalten kann als Coping-Strategie im Umgang mit chronischem Stress angesehen werden.
Politische Konsequenzen
Vor diesem Hintergrund sollte der Abbau von sozialer Ungleichheit, Armut, Unsicherheit und Diskriminierung zentraler Ansatzpunkt einer umfassenden Gesundheitspolitik sein. Im weiteren Sinne kann dies als eine Umsetzung des international anerkannten, jedoch praktisch kaum beachteten Ansatzes „Health in all policies“ betrachtet werden, der verlangt, politische Entscheidungen immer auf ihre gesundheitlichen Auswirkungen hin zu betrachten. Konsequent zu Ende gedacht, ist dies nur durch eine grundlegende Abkehr vom kapitalistischen Wirtschaftsmodell möglich.
In Ermangelung einer zeitnah absehbaren Perspektive auf grundlegende politische Fortschritte, die zu einem relevanten Abbau gesundheitlicher Ungleichheit führen, haben sich in den letzten Jahrzehnten in Deutschland verschiedene Initiativen gebildet, die sich das Ziel gesetzt haben, die gröbsten gesundheitlichen Ungleichheiten einzugrenzen und auf lokaler Ebene sowie durch politische Einflussnahme auf einen Abbau gesundheitlicher Ungleichheit hinzuwirken.
Die Medibüros/Medinetze wurden Anfang der 1990er Jahre im Zuge der Asylrechtsverschärfung gegründet. Sie sollten zunächst nur eine Übergangslösung darstellen, um Menschen medizinisch zu versorgen, „die aus dem System fallen“. Konsens ist das politische Ziel, „sich selbst abzuschaffen“ und allen Menschen einen barrierefreien Zugang zur Gesundheitsversorgung zu ermöglichen. Sie übernehmen und organisieren bis heute die Versorgung von Menschen ohne Krankenversicherung. Inzwischen konnte in einigen Bundesländern die Forderung nach einem Anonymen Krankenschein (AKS) umgesetzt werden. Dies ist ein Teilerfolg, da hier die Notwendigkeit der medizinischen Versorgung von Menschen ohne Krankenversicherung gesehen wurde und auch präventive Gesundheitsversorgung gewünscht ist.
Auch wurden in einigen Bundesländern Clearingstellen gegründet, die einerseits versuchen, Menschen in eine reguläre Versorgung zu bringen, und die andererseits – falls ersteres nicht möglich ist – die Kosten für die Gesundheitsversorgung übernehmen. Dies stellt jedoch in keiner Weise einen barrierefreien Zugang zur medizinischen Versorgung dar. Es gibt weitere Parallelstrukturen, die seit vielen Jahren existieren. Zu nennen sind auch hier die Praxen ohne Grenzen oder die zahlreichen medizinisch versorgenden Strukturen für Menschen, die von Obdachlosigkeit betroffen sind.
Polikliniken und Gesundheitskollektive
In den letzten Jahren gründeten sich Gruppen in einzelnen Städten, um die Idee solidarischer Gesundheitszentren zu realisieren. In Hamburg (Veddel) und Berlin (Neukölln) sind sie schon Wirklichkeit geworden, in vielen weiteren (Groß)städten werden sie vermutlich in den nächsten Jahren realisiert. Das Motto des Poliklinik Syndikats, die Dachorganisation fast aller Polikliniken/Gesundheitszentren/Gesundheitskollektive, ist: „Gesundheit hängt von unseren Lebensverhältnissen ab – nicht nur vom individuellen Verhalten. Wir setzen uns für solidarische Gesundheitszentren und eine gerechte Gesellschaft ein.“
In der Praxis bedeutet dies, dass die Gesundheitsversorgung nicht beim Ärzt:innen-Patient:innen-Kontakt beginnt und endet, sondern dass weitere Berufsgruppen sich an der Versorgung der Menschen beteiligen, wie zum Beispiel Sozialarbeiter:innen, Therapeut:innen, Pflegefachkräfte – das alles hierarchiearm und auf Augenhöhe. Aktuell werden die Projekte in Hamburg und Berlin wissenschaftlich begleitet. An der Charité findet eine Studie mit dem Namen „NAVIGATION“ statt.
Krankmachende Lebensverhältnisse, die sozialen Determinanten von Gesundheit, wie zum Beispiel Bildung, Wohnen und Arbeitsbedingungen, stehen in diesen Projekten mit im Fokus. Auf all diesen Ebenen wird bei der Versorgung angesetzt, auch mit Hilfe von Community Health Nurses. Diese unterstützen nicht nur die einzelnen Personen mit Blick auf akute und chronische Erkrankungen, sondern betrachten im Stadtteil mit den dort lebenden Menschen, wie hier präventive Gesundheitsversorgung stattfinden kann.
Zur Vertiefung verweisen wir insbesondere auf die Sonderausgabe unserer Zeitschrift „Gesundheit braucht Politik" zu Sozialen Determinanten von Gesundheit (2015): www.vdaeae.de/gesundheit-braucht-politik/archiv
Dr. Christiane Bachelier ist Co-Vorsitzende des vdää*, Dr. Paul Brettel ist Mitglied im Vorstand des vdää*